פרטי המזמין:

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז.

טל:

נייד:

פקס:

ישוב:

רח'

מס'

אי- מייל:  

כתובת אתר האינטרנט:

ישוב:

רח'

מס'

מבקש להזמין את המוצרים

סמן   v  לבחירת המוצרים

□             רישיון לשנה לתקנון כולל

□             רישיון לשנה לתקנון בסיסי

□             רישיון לשנתיים לתקנון כולל

□             רישיון לשנתיים לתקנון בסיסי

□          רישיון לחמש שנים לתקנון כולל

□          רישיון לחמש שנים לתקנון בסיסי

 בחר אמצעי תשלום:

 מעוניין לשלם באמצעות כרטיס אשראי שמספרו: _________________________ תוקף ___/____

 על שם ______________________________  ת.ז. __________________________________

□   

מעוניין לשלם באמצעות שיק                                          

□       

מעוניין לשלם באמצעות שובר דואר ישראל

הערות:

תאריך :

חתימה: